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Roll- mit Landebahn verwechseltPilotenfehler hätte beinahe Katastrophe ausgelöst

Nur ein paar Meter Abstand haben verhindert, dass sich der zweifellos schlimmste Unfall der Luftfahrtgeschichte ereignet", erklärte Bruce Landsberg, Vizepräsident der US-Verkehrssicherheitsbehörde (NTSB), in einem Abschlussbericht.

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Piloten einer Air-Canada-Maschine hätten im vergangenen Sommer auf dem Flughafen von San Francisco beinahe ein verheerendes Unglück ausgelöst. Wie aus dem am Freitag veröffentlichten Untersuchungsbericht hervorgeht, steuerten sie statt der ihnen zugewiesenen Landebahn eine Rollbahn an, auf der vier Flugzeuge auf die Startgenehmigung warteten.

"Nur ein paar Meter Abstand haben verhindert, dass sich der zweifellos schlimmste Unfall der Luftfahrtgeschichte ereignet", erklärte Bruce Landsberg, Vizepräsident der US-Verkehrssicherheitsbehörde (NTSB), in dem Abschlussbericht. Demnach erhielt der Airbus A320 der Fluggesellschaft Air Canada mit 140 Menschen an Bord am 7. Juli 2017 kurz vor Mitternacht die Genehmigung, auf der Landebahn 28-Rechts zu landen. Die Piloten steuerten mit ihrer Maschine jedoch die parallel dazu verlaufende Rollbahn C an. Auf dieser warteten vier Linienflugzeuge darauf, starten zu können.

Flugzeug auf der Rollbahn überflogen

"Das Flugzeug ist auf eine Höhe von 30 Meter heruntergegangen und hat das erste Flugzeug auf der Rollbahn überflogen", erklärte die Verkehrssicherheitsbehörde. Dann habe die Besatzung des Airbus durchgestartet. Mit einer Flughöhe von höchstens 20 Metern habe die Maschine das zweite auf der Rollbahn wartende Flugzeug überflogen und dann erst wieder an Höhe gewonnen.

Von den 135 Passagieren und fünf Besatzungsmitgliedern an Bord sei niemand verletzt worden. Auch das Flugzeug sei nicht beschädigt worden.

Die mutmaßliche Ursache für diesen Pilotenfehler sei die Verwechslung der Rollbahn mit der Landebahn gewesen, erklärten die Ermittler. Die Crew habe nicht gewusst, dass die übliche Landebahn ab 23.00 Uhr geschlossen war, weil sie die Mitteilungen für Flugpersonal vor dem Flug und kurz vor der Landung nicht gründlich genug durchgesehen hätten. Der Kapitän der Maschine, der den Flughafen noch nicht oft nachts angeflogen hatte, hatte eingeräumt, die Rollbahn und die Landebahn verwechselt zu haben.

Kommentare (9)

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Kristianjarnig
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Als Pilot - die "mutmaßliche" Ursache ist sicherlich die Ursache.

Das Problem - ein normaler "Briefingpack" für einen Flug besteht aus zig Seiten Papier(meist, einige haben schon auf Papierlos umgestellt was aber der Übersichtlichkeit auch nicht wirklich weiterhift), z.b. wenn ich 4 Sektoren "angehe" dann habe ich morgen nebst einem Kaffee auch knapp 120 Seiten Papier vor mir liegen.

Dieser Packen Papier beinhaltet zuerst mal die Flugpläne, spricht die Funkfeuer/Wegpunkte die man in das Flugmanagementgerät(Flight Management Computer bzw. System - FMC/FMS) eintippt und die der Autopilot brav abfliegt. Ab und zu schafft es das V-Nav(vertikale Kurssteuerung) sogar mal das Flugzeug halbwegs von der Reiseflughöhe auf Anflughöhe runterzubringen ohne das man eingreifen muß weil der Computer allzuoft auch mal Mist baut(ist aber eine andere Geschichte).
Dazu gibt es dann noch zig Seiten Wetter, Sat Aufnahmen, Wetterkarten mit Prognosen, Windkarten für verschiedene Flughöhen. Vorhersagen ob es zum geplanten Anflugzeitpunkt genug GPS Satelliten geben wird um ggf. einen LNAV/VNAV Anflug durchzuführen(Anflug ohne konventionelle Funkfeuer).

UND es gibt zig Seiten dieser NOTAM(NOtice To AirMen, jaja, da gibt es noch kein Binnen I ^^), kurz Informationen über gesperrte Lufträume, Funkfeuer, Pisten, neue Anflugverfahren und Fehlanflugverfahren die es auf noch keine Flugkarte geschafft haben usw. Dies erstreckt sich, je nach Flughafen, über einige wenige bis auch sehr viele Seiten, alles in einem eher unübersichtlichen Wulst runtergeschrieben, auch kann

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KarlZoech
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@ Kristianjarnig: Auch ich danke Ihnen für Ihre höchst informativen Postings!

Sie sind sichtlich ein Insider. Pilot? Fluglotse?

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KarlZoech
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PS. Pilot!

"Pilot" ist ja schon das 2. Wort....

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eleasar
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Danke Kristianjarnig,

das ist mal ein Insider-Posting nach meinem Geschmack!

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Kristianjarnig
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#2

...man nicht erwarten das die wichtigen Dinge oben stehen und es dann graduell runtergeht zu den oft zig kleinen Kränen die rund um einen Flughafen gemeldet und aufgelistet werden müssen(Obstacle - Hindernis), egal ob es Sinn macht oder nicht(wenn man mit einem Airliner SO tief unterwegs ist das ein Kran ein Problem wird dann ist schon arg was am Dampfen.....).

Es wäre mal wichtig diese NOTAM etwas "auszumisten" und nur richtig wichtige Dinge dort reinzuschreiben, vor allem in einem etwas "gefälligerem" Format, vor allem mit einer Sortierung von wirklich wichtig bis hin "nice to know".

Nur so kann man Vorfälle wie eben dem im Artikel weniger wahrscheinlich machen.
Sperrt man eine Parallelpiste und hat auch noch Parallel verlaufende Rollwege ohne das es klar ersichtlich ist und es kommt ein "ortsfremder" Pilot dort hin wird es nun mal schwierig.

Das der Skipper nicht gemerkt hat das er auf eine Linie wartender Kollegen zugeflogen ist verwundert mich allerdings. Flugzeuge sind nachts doch recht gut beleuchtet.

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Kristianjarnig
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P.S.:

Das ganze ist aber schon ein alter Hut. Das ganze ist am 07.Juli 2017(!!!) passiert.

Bislang war es recht ruhig in den Medien über etwas was leicht die größte Katastrophe in der zivilen Luftfahrt hätte werden können. Bislang ist es ja die Teneriffa Katastrophe zwischen 2 747 mit über 500 Todesopfern(1977).

Seit 2017 haben sich die NOTAM nicht ein kleines bißchen verändert was in Zeiten moderne Computer ja wirklich keine große Sache wäre. Ich gehe sogar soweit das moderne Flugplanungssystem gesperrte Pisten und Funkfeuer(die sind nach wie vor sehr wichtig) wohl recht leicht direkt in eine Spalte im Flugplan einfügen könnten und so wirklich von niemandem mehr übersehen werden könnten.
Was solls, es ist ja immer viel leichter den Piloten die Schuld in die Schuhe zu schieben weil er eine(wenngleich sehr wichtige) Information im Datenwirrwarr überlesen hat.....

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Carlo62
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Sieht so aus, als wüsstest Du was vom Fliegen.

Ist denn eine Landebahn in der Nacht durch die Pistenbefeuerung nicht eindeutig von einer Rollbahn (Taxiway) zu unterscheiden?

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Kristianjarnig
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Generell - ja!

Pistenbefeuerungen haben z.b. eine Anflugbefeuerung die bis zu 900m vor die Pistenschwelle erstreckt. Es gibt hier verschiedene Layouts die alle dazu dienen den Piloten bei etwas schlechteren Sichtverhältnissen die korrekte Anflugrichtung und Lage zu weisen.

Das gibt es nicht bei Rollwegen(Taxiways), die haben nur eine Seitenbefeuerung und Beleuchtung in der Mitte.

Generell also schwer zu verwechseln, zumindest theoretisch. Es gab schon zig Fälle wo sich Piloten an parallel verlaufenden Autobahnen ausgerichtet haben. Bei schlechten Sichtverhältnissen nimmt der menschliche Geist offenbar das erste war was "passend" ist und wenn man es dann nicht "X-checked"(also mit anderen zur Verfügung stehenden Hinweisen quervergleicht, z.b. Instrumente, Funkfeuer, Beleuchtung, und und und...) dann kann es auch mal zum schlimmsten kommen.

Die beiden Pisten in San Francisco sind aber "speziell" - 28L und 28R liegen nur 230m auseinander was für Parallelpisten wenig ist. Viele Airlines fliegen auf diese Pisten nur mit vollen Instrumentenflugverfahren(also keine Sichtanflüge) um eben ja nicht auf die falsche Piste ausgerichtet zu sein.

Im konkreten Fall war die Piste 28L abends ab 2200 gesperrt, Beleuchtung aus, nur ein großes weißes blinkendes "X" hat die Piste 28L markiert. Als man den Piloten nun die Landefreigabe für 28R gab hat man sich eben weiter rechts gehalten, 28R für 28L gehalten und sich am Taxiway ausgerichtet ohne das wohl weiter zu hinterfragen bis es fast zu spät war.

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Kristianjarnig
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Nachtrag:

Hätten die Piloten(was man eigentlich immer macht wenn vorhanden) die Frequenz des Instrumentenlandesystem für die 28R eingestellt hätte man den Fehler wohl etwas früher bemerkt. Je näher man an die Piste herankommt(bzw. an den ILS Sender) desto genauer und empfindlicher wird die Anzeige.

Ist man also 1 NM(Nautische Meile, etwa 1,82km) vor dem Sender auf den Taxiway ausgerichtet dann hätte man bereits eine große Abweichung am "Localizer"(zeigt die horizontale Abweichung von der "Mittellinie" des Anfluges an) gehabt und man hätte sich wohl zu wundern angefangen was da jetzt los ist.

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