Mediziner warnt: „Wir sehen immer wieder die Angst bei Patienten“
Der kritische Kärntner Mediziner Rudolf Likar ist neu im obersten Sanitätsrat Österreichs: Hier spricht er über schwindende ärztliche Kunst, den assistierten Suizid aus Angst und wie Patienten heute leiden.
Die offizielle Definition klingt sperrig, ist aber schon Programm: „Der Oberste Sanitätsrat ist gesetzlich verankert und das wichtigste Beratungsgremium des Gesundheitsministeriums.“ Der Kärntner Mediziner Rudolf Likar sitzt seit dem Frühjahr in diesem Gremium und gilt als kritischer Kopf, der auch vor Konflikten im Sinne der Patientinnen und Patienten nicht zurückschreckt. Das beweist er auch im Interview.
Die Gesundheitsversorgung in Österreich ist mitten im größten Umbruch ihrer Geschichte: Viele ältere Ärzte gehen in Pension, junge kommen nach. Wie verändert sich unsere Gesundheitsversorgung damit?
Heute kommt ein Jungmediziner aus einem zunehmend verschulten System, und das stellt uns in der Ausbildung vor neue Herausforderungen: Viele Jungärzte wollen klare Vorgaben, die ganzheitliche Betrachtungsweise schwindet genauso wie die ärztliche Kunst. Die Medizin läuft Gefahr zu einem reinen Handwerk zu werden – und das eigene, individuelle Denken kommt abhanden. Und das ist das Problem.
Wie wirkt sich das auf Patientinnen und Patienten aus?
Nur ein Beispiel: Es ging um einen 80-jährigen Patienten, der auf die Intensivstation aufgenommen werden sollte. Sauerstoffsättigung 68. Das heißt, zwischen 90–100 ist die Sättigung normal. Ich habe nachgefragt, ob es hinter dem Wert der Sauerstoffsättigung auch eine Geschichte des Menschen gibt. Daraufhin wurde mir erklärt, dass der Patient tetraparetisch, also von oben gelähmt, seit zehn Jahren bettlägerig und schwerst dement ist. Ich habe daraufhin dargelegt, dass hier leider kein sinnvolles Therapieziel vorliegt, da wir seinen Zustand auch auf der Intensivstation nicht verbessern können. Was wir hier fordern, ist, immer die ganze Geschichte des Menschen zu betrachten und nicht, wie man darauf trainiert ist, nur auf Einzelwerte der Vitalparameter zu schauen. Wichtig ist zudem, dass bereits im Studium ein ethisches Training für medizinische Therapieentscheidungen verankert wird. Man muss darin geschult werden, Therapiezielfindungen und ethische Entscheidungen im Sinne und zum Wohle des Patienten zu treffen.
Viele Jungärzte kommen gar nicht mehr in die Ausbildung – Österreich macht sich gerade das nächste Problem.
In Wien warten 2000 Jungärzte auf eine Basisausbildung, in Kärnten 400 bis 500, man hat die Basisausbildung noch dazu von neun auf sechs Monate verkürzt. Ich verstehe es nicht: Man baut einen Schranken vor, obwohl wir genau wissen, dass die Babyboomer in Pension gehen. Und ich muss für einen Arzt, der früher 60 Stunden gearbeitet hat, heute ganz andere Modelle aufbauen, weil wir ein 48-Stunden-System haben, da muss ich eben mehr Ärzte ausbilden. Und das muss ich genau berechnen: Jetzt und nicht irgendwann. Aber das passiert nicht. Wenn wir die Jungärzte wieder warten lassen, dann werden sie in andere Jobs gehen. Dann haben wir wieder einen künstlichen Ärztemangel erzeugt.
Das klingt nicht neu: Der scheidende Kages-Chef Gerhard Stark hat schon vor Jahren genau berechnet, in welchen Fächern Ärzte fehlen werden. Ein Politiker hat ihm damals erklärt, er möge doch wiederkommen, wenn es soweit ist. Verstehen viele Politiker überhaupt, was auf uns zukommt?
Die Gesundheitsreform ist so nicht zu machen: Man darf die Diskussionen nicht politisch oder emotional führen, sondern man muss rational bleiben. Ich muss Perspektiven setzen und im Sinne der Qualität handeln. Nehmen wir nur eine Geburtenstation her mit ganz geringen Geburtenzahlen, vielleicht ohne Kinderarzt, auch die Intensivstation hat geringe Kapazitäten. Das ist dann eine Frage der Fallzahlen und somit der Qualität. Da muss man dann auch den Mut haben zu sagen: Geht nicht dorthin, das kann ein Risiko sein.
Das trifft aber mehrere medizinische Fächer.
Ja, ich muss ja nicht jede Abteilung mit kleinen Fallzahlen aufrechterhalten, das ist auch nicht im Sinne der Patienten. In der österreichischen Gesundheitsversorgung leben wir immer noch im Pferdekutschen-Zeitalter. Wir verlieren ja keine ärztlichen Arbeitsstellen, wenn wir zentralisieren, wir versorgen nur besser.
Die Eigenverantwortung der Patientinnen und Patienten wird gerne außer Acht gelassen …
… aber es ist auch noch ein anderer Aspekt zu beachten: Wir geben noch immer nur einen kleinen Bruchteil unserer Gesundheitsausgaben für Prävention aus. Prävention beginnt außerdem nicht beim Arzt, sondern in der Schule mit einem Gesundheitsfach, das müsste man bis in die Oberstufe durchziehen. Aber es ändert sich nichts.
Dafür sind Nebenschauplätze umso intensiver umkämpft: Da streiten etwa Ärzte und Apotheker um die Hausapotheken, die für Ärzte außerordentlich lukrativ sind.
Die Hausapotheke für die Ärzte ist der falsche Ansatz: Ich muss den Allgemeinmediziner adäquat und nicht nach Patienten-Masse bezahlen, und nicht dafür belohnen, dass er Medikamente verkauft. Es soll ja darum gehen, dass die Menschen weniger Medikamente brauchen, weil die Präventionsarbeit des Arztes so gut war. Es geht um Leistungen, etwa dass man das Gespräch bezahlt und den Hausarzt nicht in eine Massenabfertigung zwingt.
Die ÖGK, die österreichische Gesundheitskasse, sieht das ganz anders.
Die ÖGK steht in der Pflicht, darauf zu schauen, dass die Menschen gesund sind. Aber das ist das große ÖGK-Problem, sie zahlen vornehmlich für die Krankheiten und deren Behandlung. Der Name ÖGK ist in dem Sinne falsch. Wenn man tatsächlich eine Gesundheitskasse wäre, dann müsste man bei der Prävention anfangen. Und damit wird das System à la longue billiger. Denn der Mensch braucht weniger Medikamente, aber ich muss dem Arzt entsprechend zahlen, damit er auch die Zeit findet, die Menschen zu coachen, zu führen.
Tut die ÖGK genug für die Prävention?
Es ist viel zu wenig. Nur ein Beispiel: Wir haben schon vor Jahren ein multimodales Schmerztherapiekonzept entwickelt, eine vierwöchige Therapie mit Physiotherapie, Kraftausdauer- und Muskelaufbautraining sowie psychologischen Behandlungsmöglichkeiten. Zusätzlich werden Entspannungstraining und Einzeltherapiegespräche durchgeführt. Und das hilft, das haben wir in vielen Fällen bewiesen. Nur einer davon: Eine 45-jährige Patientin kam mit massiven Rückenschmerzen nach zweimaliger Bandscheibenoperation, was wir als chronisch persistierende Rückenschmerzen bezeichnen. Der Patient glaubt oft, dass mit der Operation die Therapie abgeschlossen ist. Aber es geht hier darum, dass der Patient nach der Operation aktiv Muskelaufbautraining durchführen sollte, da sonst chronische Schmerzen entstehen können, wie bei dieser Patientin. Die Patientin hatte starke Schmerzen und dadurch eine deutlich beeinträchtigte Lebensqualität. Zudem zeigt sich eine leichte Depression. Nach vier Wochen der multimodalen Schmerztherapie konnte eine 55-prozentige Schmerzlinderung erreicht werden und die Patientin konnte wieder ihren alltäglichen Aktivitäten nachgehen. Sie hat zudem zwei Kinder im mittleren Alter zu versorgen.
Hat man diese Therapie flächendeckend in Österreich zur Verfügung?
Nein, aber es wäre sinnvoll. Die Patienten profitieren von diesem Konzept, können früher in ihre Jobs zurück, auch das spart. Und es tut den Menschen gut. Daher müssen die tagesklinischen Gruppen in den Bundesländern weiter ausgebaut werden. Das heißt, jedes Bundesland müsste hier mindestens eine multimodale Gruppentherapie durchführen können. Denn damit kann man letztlich Kosten sparen. Aber jeder schaut in diesen vielen Finanzierungsströmen des österreichischen Gesundheitswesens nur auf sein Konto. Solange wir das nicht ändern, wird sich die Versorgung nicht verbessern.
Wie wirkt sich der Zeitdruck für Kassenärzte auf die medizinische Versorgungsqualität aus?
Es kann zu Fehldiagnosen kommen, die für das System letztlich teurer sind – und dem Patienten nicht helfen. Wie wir es im Spital bei einem Patienten, 50 Jahre, gesehen haben: Er wird vom Hausarzt mit dem Verdacht auf einen ausstrahlenden Schmerzbereich von der Wirbelsäule entlang einer Nervenwurzel im L4-Bereich zugewiesen, zu einer CT-gezielten Blockade. Bei der Untersuchung zeigt sich jedoch, dass Bläschen vorhanden sind, das heißt, er hat keinen Bandscheibenvorfall, der auf die L4-Wurzel drückt, sondern einen Herpes Zoster (Anm.: Gürtelrose). Das passiert, wenn niedergelassene Ärzte in die Drei-Minuten-Medizin gezwungen werden, damit die Ordination läuft.
Die Primärversorgungszentren sollen alles verbessern.
Es ist jedenfalls ein Schritt in die richtige Richtung. Noch optimaler wäre es, zu den Randzeiten auch das Wochenende abzudecken. Wo geht der Patient am Wochenende hin? Ins Spital! Ein PVE, das auch am Wochenende geöffnet ist, könnte zusätzlich die teuren und in vielen Fällen nicht notwendigen Spitalsstrukturen entlasten.
Die Wartezeiten werden länger, immer mehr Menschen greifen auf ihr Erspartes zurück, und bezahlen ihre Knie- und Rückenoperationen selbst in ihrer Not, um Schmerzen zu lindern. Sie wollen nicht zum Beispiel ein Jahr auf eine Knie-Operation warten.
Wenn man ein Jahr wartet und schwere Schmerzmittel nehmen muss, dann gefährdet man damit auch seine Organe. Das ist ein Teufelskreis, aus dem wir herauskommen müssen.
Was werden Sie im obersten Sanitätsrat der Ministerin empfehlen, damit sich die Situation verbessert?
Solange wir nicht Einschnitte setzen und zentralisieren, werden wir mit der Gesundheitsversorgung nicht weiterkommen. Früher hat man gesagt, wir warten auf den Ärztemangel, dann können wir die Abteilung schließen. Aber das ist ja keine Planung, ich hoffe, dass man heute anders denkt; das werde ich auch klar formulieren. Aber wir müssen uns auch intern in den Spitälern neu besinnen. Die ärztliche Wertigkeit ist in vielen Bereichen weg, die Pflege ist in manchen Bereichen der Flaschenhals, weil es einen Mangel gibt. Gemeinsam an einem Strang ziehen und gemeinsam für den Patienten da zu sein, das ist zu oft nicht mehr da. Der Patient kommt wegen der Medizin, nicht wegen der Verwaltung. Man muss wieder das gemeinsame Ziel erkennen.
Aber die Reform, die die Bundespolitik versprochen hat, scheint aus heutiger Sicht zahnlos. Das Ministerium hat keinen Einfluss auf die Länder. Wird die Reform ein Flop?
Das Ministerium hat kein Geld zur Steuerung, deshalb bleibt es zahnloses Ministerium. Wenn die Länder nicht mitspielen und die Kassen nicht mitspielen, dann beißt sich das Ministerium die Zähne aus.
Um nicht nur das SP-geführte Gesundheitsministerium zu kritisieren: FP und ÖVP haben die ÖGK erschaffen, die Patientenmilliarde ist nie gekommen, bis heute gibt es keinen einheitlichen Leistungskatalog.
Den wird es auch nie geben, weil in Wien zum Beispiel viele Leistungen hochbezahlt werden und die Kassen können es sich nicht leisten, das auf ganz Österreich umzumünzen und anzugleichen.
Der Ausbau der Palliativversorgung läuft auch nicht nach Plan, es gibt Gelder, aber keinen ausreichenden Ausbau.
Wir sehen immer wieder die Angst bei den Patientinnen und Patienten. Die unerträglichen Schmerzen in der letzten Lebensphase, da geht es um spezielle Behandlungsmethoden, etwa um die Blockaden des Plexus coeliacus, die nur mehr in sehr geringem Ausmaß durchgeführt werden. Österreichweit wird der Ausbau von Hospiz- und Palliativversorgung gefordert, es ist aber bis heute noch kein ausreichender Ausbau geschehen. Es muss jedoch ein Ausbau geschehen, denn der assistierte Suizid im Extremfall darf nicht das Resultat eines existenziellen Leidens und einer Schmerzunterversorgung sein.
Wie gehen Sie mit so schweren Fällen persönlich um?
Ich habe zuletzt eine 70-jährige Patientin mit metastasierendem Kolonkarzinom behandelt. Die Hausärztin war auf Urlaub, die ärztliche Vertretung kannte die Patientin nicht, machte auch keinen Hausbesuch. Ich wurde im Krankenhaus angerufen, da ich die Familie kenne und weil sie so starke Schmerzen hatte. Sie wollte ihren letzten Lebensweg zu Hause verbringen. Ich fahre in dieses Haus, es ist ein altes Herrschaftshaus, die Kinder stehen um die Mutter herum. Die Patientin hat fünf Kinder. Sie hat starke Schmerzen, spritzte Morphin, bei liegendem Venenweg. Ich erkläre der Tochter, da sie eine diplomierte Krankenschwester ist, dass sie eventuell, wenn sie es braucht, nachspritzen kann. So konnte die Patientin fünf Stunden später friedlich einschlafen im Beisein von ihren Kindern. Wenn ich nicht am Nachmittag nach der Klinik dorthin gefahren wäre, hätte die Patientin in das Krankenhaus eingeliefert werden müssen und wäre dort drei Stunden später verstorben. 95 Prozent der älteren Menschen wollen zu Hause sterben und ihren letzten Lebensabschnitt in den eigenen vier Wänden verbringen. Dies sollte unsere Gesellschaft auch gewährleisten.
Zurück zur Reform: Was könnte unsere Versorgung unmittelbar verbessern?
Das Hospital at Home könne ein Ansatz sein: Der Arzt kommt zum Beispiel zum Infiltrieren nach Hause, jede Leistung, die man hinausverlagert, außerhalb des Spitals, ist günstiger. Das ist nichts Neues, es ist das, was der Hausarzt früher viel stärker gemacht hat. Daran sollten wir arbeiten. Und am Ausbau der Community Nurses. Diese Strukturen muss man stärken.