Uni-Rektoren warnen: „Viele Spitäler dürften so nicht offen sein“

Das Gesundheitssystem kostet 176 Millionen pro Tag. Kein staatlicher Aufgabenbereich wächst so stark. Gleichzeitig warten Patienten monatelang auf einen MR-Termin oder einen Platz beim Kassenfacharzt. Wo versickert das Geld? Wer frisst es auf?

ANDREA KURZ: Unser Gesundheitssystem ist zu selbstverständlich geworden. Die Eigenverantwortung nimmt rapide ab, assistiert von Dr. Google. Und natürlich muss man über den fehlenden Mut der Politik reden. Wir haben eine Patientenlenkung mit viel Optimierungspotenzial. Ich erlebe in meinem Umfeld, dass Untersuchungen mitunter fünf, sechs Mal innerhalb kürzester Zeit vorgenommen werden.

Das Elend der Mehrfach-Befundung existiert noch immer?

KURZ: Eine Mehrfach-Befundung, ohne dass der eine vom anderen weiß. Und weiß der eine vom anderen, wird es teilweise ignoriert.  Hinzu kommt die ewige Spannung zwischen zentraler und regionaler Versorgung. Viele Spitäler haben offen, die aufgrund zu geringer Fallzahlen nicht offen sein dürften.

Woran krankt das System?

MARKUS MÜLLER: Ein Viertel der Ausgaben für Behandlungen ist mittlerweile privat, stark ansteigend. Ein systemisches Stresszeichen.

Fluchtsymptome?

MÜLLER: Ja. Die Gastpatienten-Debatte ist ein Stresszeichen. Die Wahlarzt-Debatte. Die Privatfinanzierungen, alles Umgehungen, um zur Versorgung zu kommen. Versucht man das Gesundheitssystem auf einem Flipchart aufzuzeichnen, wäre das Organigramm so kompliziert, dass es niemand versteht. Es gibt mittlerweile sogar Poster davon mit 100 Boxen und Pfeilen. Das ist alles historisch gewachsen. Deshalb haben wir auch enorm viele Spitäler - 260.

Was wäre ein vernünftiges Maß?

MÜLLER: Deutschland, zehnmal so groß, hat 1800, nur dass wir einen Vergleich haben. Dort versucht man gerade, die Zahl zu reduzieren. Dänemark hat 20 Spitäler, so viele wie Niederösterreich. Eine relevante Reduktion wäre also durchaus ein vernünftiges Ziel.

Das Land stünde unter Rauch.

KURZ: Es bräuchte mehr Mut der Politik. Hier werden ja humane und andere Ressourcen in etwas hineingesteckt, wo zu wenig herauskommt. Was man unseren Patienten nicht klar macht: Dass die Versorgungsqualität leidet. Die Fallzahlen sind in den kleinen Häusern einfach viel zu gering, um eine sichere und qualitativ hochwertige Behandlung zu garantieren.

Im Ennstal hat das Argument nicht verfangen.

KURZ: Ich weiß.

MÜLLER: Das Problem ist die fehlende Transparenz. In anderen Ländern sind Krankenhäuser stolz darauf, dass sie Leistungen mit niedrigen Komplikationsraten erbringen. Die werden zwar auch in Österreich erfasst, nur sind sie nicht bekannt. Man weiß ziemlich genau, in welchen Häusern es welche Komplikationsdichte gibt. Da gibt es zum Beispiel bei Operationen relevante Unterschiede. Das ist gut dokumentiert.

Was folgt daraus?

MÜLLER: Wo man nicht laufend trainiert und mit großen Fallzahlen konfrontiert ist, wird die Medizin tendenziell schlechter. Früher war die Medizin einfach und der Transport schwierig. Heute ist der Transport einfach und die Medizin schwierig. Man möchte nicht in gewissen Krankenhäusern Vierlinge bekommen, weil es dort kein Umfeld gibt. Da gibt es keine Neonatologie, keine Spezialisten. Allein aus der Spezialisierung ergibt sich die Verpflichtung zu einer stärkeren Zentralisierung.

Woher kommt die libidinöse Beziehung der Österreicher zu ihren Spitälern?

MÜLLER: Die Österreicher wurden in eine Krankenhauslastigkeit „hineinerzogen“. Mit dem verinnerlichten Selbstverständnis, dass jedes Problem reparabel ist.

KURZ: Das meinte ich mit der fehlenden Eigenverantwortung.

MÜLLER: Die Schweden haben etwa zehn gesunde Lebensjahre mehr als wir, das ist dramatisch. Unser Land ist bei klassischen Lebensstil-Fragen schlecht aufgestellt.

Wie erklären Sie sich das frivole Verhältnis zur eigenen Gesundheit?

KURZ: Die Bewusstseinsbildung hat viel zu spät eingesetzt. Wir müssen viel mehr Zeit in die evidenzbasierte Wissens- und Gesundheitskommunikation stecken. An der Med Uni Graz setzen wir Schwerpunkte mit evidenzbasierten Gesundheitsinformationen. Man muss die Leute abholen. Das beginnt bereits im Kindesalter. Damit würde die Eigenverantwortung und das Wissen über die eigene Gesundheit steigen. Andere Länder haben ein System, wo gewisse Verhaltensweisen speziell im Bereich der Prävention belohnt werden. Leider sind solche Incentivierungen bei uns noch Tabu-Themen.

Ist das in den Vereinigten Staaten, wo Sie viele Jahre forschten, anders?

KURZ: Dramatisch anders. Ein Patient hat beispielsweise zu hohen Blutdruck. Er bekommt ein Medikament verschrieben und nimmt es korrekt ein, dann zahlt er weniger Versicherung. Nimmt er das Medikament nicht ein, steigt die Prämie.

Einsicht nur mit schwarzer Pädagogik?

KURZ: Eine Motivation zur Eigenverantwortung muss da sein. Am besten über eine Belohnungslogik.

Zuckersteuer?

KURZ: Es muss nicht immer Bestrafung sein. Ich empfände es schon als Fortschritt, wenn man in Spitälern ausschließlich Zuckerfreies anbietet. Dann kommt es automatisch zu einem Gewöhnungseffekt.

MÜLLER: Ich bin auch ein Fan der Steuerung durch Bonifikation. Der Mutter-Kind-Pass ist für mich das leuchtende Beispiel, ein sensationeller Anreiz-Erfolg. Alle waren stolz darauf, das gelbe Bücherl zu haben. Daran sollte man anknüpfen.

Wie beurteilen Sie das Reformpapier der Regierung?

MÜLLER: An der Architektur ändert sich nichts. Es wird an kleinen Schrauben gedreht. Es ist die x-te Reform. Sie nennen es nicht einmal mehr Gesundheitsreform, weil jeder, der länger auf der Welt ist, den Ausgang mehrfach erlebt hat. Jetzt ist es halt ein Teil der Reformpartnerschaft. Die Regierung ist zufrieden mit sich, was ich so lese.

Zu Unrecht?

MÜLLER: Die zentrale Frage müsste lauten: Welches Gesundheitssystem wollen wir haben? Außer, dass wir quantitativ mehr wollen.

Was wäre ein strategisches Ziel?

MÜLLER: Länger gesund zu leben. Die gesunden Lebensjahre in den Mittelpunkt zu stellen. Mit einem Fokus auf die Präventivmedizin. Es gibt leider wie oft in Österreich keine klare Zieldefinition. Was wollen wir überhaupt, wie kommen wir dort hin und welche Struktur ist dafür notwendig? Stattdessen ist bei uns die Struktur unantastbar. Das Organigramm ist in Stein gemeißelt. Und dann kommen noch die vielen Akteure und ihre Interessen: Die Ärztekammer, die Krankenkassen, die Länder.

KURZ: Es müsste sich halt endlich eine Regierung trauen, in die Strukturen einzugreifen, gestützt auf Daten und Fakten, zum Wohle der Bevölkerung.

MÜLLER: Die Datenmedizin, die nächste Baustelle. Es ist immer wieder skurril, anhand von Patienten-Karrieren zu sehen, wie Patienten im Gesundheitslabyrinth herumirren.

Wie ließen sich Patienten vernünftig steuern?

MÜLLER: Ich glaube, dass die Leute durch Daten überzeugbar sind.

KURZ: Ohne Daten und Transparenz kommen wir jedenfalls nicht weiter.

Ändert das Reformpapier irgendetwas an dieser Grundproblematik?

KURZ: Nein, überhaupt nicht, weil zwar die neuen Zentren für Primärversorgung und die Facharztzentren kommen sollen, aber welche Spitäler geschlossen oder umgewandelt werden sollen, wird nicht thematisiert. Das macht wenig Sinn.

Ist es nicht vernünftig, den Verlustängsten entgegenzuwirken, indem man zuerst sagt, was neu kommt und dann erst, was genommen wird? Anders hält die Politik das nicht durch.

MÜLLER: Wenn es so gedacht ist, wäre es ja in Ordnung. Also zu sagen: Das ist der Weg. Zuerst der eine Schritt und dann der andere. Aber das passiert ja bisher nicht.

Die Landespolitik bläst schon zum Abwehrkampf: „Bei uns sperrt kein Spital zu!“

KURZ: Das macht langfristig keinen Sinn, da heikle Operationen ohnehin großteils in Graz oder anderen Zentralspitälern [MM2] durchgeführt werden.

Die Spitäler sind offenbar eine Art emotionale Infrastruktur. Wie die Post oder der Greißler. Wie bricht man das auf, ohne den ländlichen Raum weiter auszuhöhlen?

MÜLLER: Wenn man so argumentiert, wird die Medizin als Infrastrukturmaßnahme, als Hebel strukturschwacher Gegenden, umgedeutet. Okay, aber dann muss man es auch so sagen. Dann brauchen wir tatsächlich so viele Ärzte wie nie zuvor und eine der höchsten Ärztezahlen der Welt. Was unredlich ist, ist die Verbrämung. Dass man vorgibt, es habe etwas mit Medizin und Versorgung zu tun. Während es um Regionalpolitik geht.

KURZ: Aber eine, die die Versorgung der Patienten nicht besser, sondern schlechter macht. Die Politik stellt den Patienten in den Mittelpunkt, darf dann aber diese Form der Debatte so nicht befeuern.

Warum produziert das Gesundheitssystem so viel Unzufriedenheit? Die Ärzte sind unzufrieden mit der Bürokratie und den Arbeitsbedingungen. Die Patienten mit den langen Wartezeiten und die Politik mit der eigenen Ohnmacht. Was tun?

MÜLLER: Hannes Androsch hat unterschieden zwischen Zukunftsinvestition und Staatskonsum als zwei möglichen Ausgaben des Staates. Das eine wird „verfrühstückt“ und das andere wirkt in die Zukunft und stiftet Nutzen und Wirtschaftskraft.

Der alte Anti-Kreisky.

MÜLLER: Ja, aber es ist ein gutes, großes Bild. Wenn man diesen Staat irgendwie sanieren und in die Zukunft bringen will, kann es nicht sein, dass die beiden großen Säulen der Staatsverschuldung, die Pensionen und die Gesundheit, unangetastet bleiben und stattdessen beispielsweise bei den Universitäten, also der Zukunft, gespart werden soll. Das ärgert uns als Betroffene und als Staatsbürger. Natürlich werden wir länger arbeiten müssen. Das sagt jeder hinter vorgehaltener Hand. Anders ist das System nicht zu halten. Dasselbe gilt für das Gesundheitssystem. Entweder man beginnt jetzt mit der Sanierung oder man sagt: Wir machen einfach so weiter, bis zur Implosion. Dann ist das öffentliche System „out of control“. Dann sind wir England.

Sind wir schon dort?

MÜLLER: Nein, England sind wir noch nicht. Auch nicht Amerika. Dort gilt: Wenn man viel Geld hat, ist alles super. Hat man wenig, ist alles schrecklich. Das ist in Österreich nicht so. Wir haben nach wie vor große Stärken. Wir sind einfach bequem geworden.

Was empfanden Sie bei Ihrer Rückkehr aus Amerika als Kulturschock?

KURZ: Es gibt natürlich bei uns unterschiedliche Strukturen und Prozesse. Zum Beispiel, dass man hier oft zwei Tage vor einer OP ins Spital einrückt, war für mich irritierend. In Amerika sind die Patienten am Tag der OP gekommen. Wenn es nötig war, sind sie geblieben. Wenn nicht, nicht. Ein Schock war auch die Einstellung zum System. Wenn es bei uns an der Cleveland-Klinik geheißen hat, wir schreiben rote Zahlen, jede Abteilung spart 15 Prozent, dann haben alle solidarisch auf das Ziel hingearbeitet. So veränderungsfreudig ist man in Österreich noch nicht.

Würden Ambulanzgebühren den Zulauf zu den Spitälern einbremsen? Anderswo gibt es einen Fixbetrag für Bagatellen.

MÜLLER: Die Ambulanzgebühr für das AKH, das 24/7 offen hat, war positiv. Wenn man heute um 22 Uhr Bauchweh hat, setzt man sich in die U6 und fährt ins teuerste Spital des Landes und möchte bis zum CT alles haben. Es gab einmal eine Umfrage, wo man in Wien nach Mitternacht noch jemanden kennenlernen könne: Da waren Bars, Discos und die Notfallaufnahme am AKH die Top 3. Ein herrliches Beispiel für die Fehlentwicklung. Da kamen Manager im Anzug, und wenn wir sie fragten, warum sie mit hohem Blutdruck gerade jetzt kämen, haben sie gesagt: Weil ich jetzt gerade Zeit habe. Das ist die reale Steuerung.

KURZ: Wir erleben sie auch an der Uniklinik Graz. Bis zu 70 Prozent der Patienten in der Notfallambulanz sind keine Notfälle.

Sie bilden viele ausländische Medizinstudenten aus, die das Land als Jungärzte wieder verlassen. Wie argumentiert man das gegenüber dem Steuerzahler?

MÜLLER: Der EU-Beitritt verbietet eine Ungleichbehandlung. Österreich genießt mit der 75-Prozent-Quote eine Sonderregelung. Mindestens drei Viertel der Studienplätze müssen an Inlandsabsolventen gehen. An der MedUni Wien sind es heuer 89 Prozent Einheimische, die einen Studienplatz bekommen.

Das Problem ist keines?

MÜLLER: Mich stört die Auslandsdebatte. Internationale Spitzenunis rühmen sich damit, dass sie begabte ausländische Studierende an sich binden und dann auch noch die Kraft haben, diese Leute bei sich zu halten. Deshalb ist die Debatte kontraproduktiv.

Sie meinen, wir sollten uns eher fragen, warum so viele wieder gehen?

MÜLLER: Ja, wenn ein Österreicher in Boston studiert und Bindungen aufbaut, ist die Wahrscheinlichkeit, dass er in Amerika bleibt, hoch. Bei uns nicht. Das hat auch mit dem Nadelöhr der Basisausbildung nach dem Studium zu tun, durch das alle durchmüssen und das es in anderen Ländern nicht gibt. Die Wartezeiten derzeit liegen bei ein bis eineinhalb Jahren. Das heißt, wir sind wieder dort, wo ich damals begonnen habe. Als ich mit dem Studium fertig war, bin ich in Wien zur MA Irgendwas gegangen und habe gesagt, ich bin jetzt fertig und hätte gerne eine Hackn. Und die haben gesagt, kommen Sie in drei Jahren wieder. Was Sie inzwischen machen, interessiert uns nicht. Das war die berühmte Zeit der Ärzte-Schwämme und Ärzte-Taxler.

KURZ: Die Folge ist, dass viele dann gleich ins Ausland abwandern und dort arbeiten. Diese Stehzeiten gibt es weder in Deutschland noch in der Schweiz.

MÜLLER: In Österreich liegt die Zahl der im Ausland ausgebildeten Ärzte bei neun Prozent und in der Schweiz bei 36 Prozent. Das sind zwei Zahlen, die vieles sagen. Die Schweizer sind Netto-Importeure von Medizin-Absolventen. Und wir sind Netto-Exporteure, so wie wir es derzeit machen.

Haben wir zu wenig Ärzte?

MÜLLER: Nein. Es gibt zu wenig in der versorgungswirksamen Medizin. Ein Thema ist das Monetäre. Ich war in New York, dort verdient ein orthopädischer Chirurg eine zweistellige Millionensumme im Jahr und ein Kinderarzt 500.000, damit kann man in Manhattan mit Familie kaum leben. Das ist in Österreich nicht so extrem, aber die Fächerwahl wird auch bei uns zunehmend ökonomisch getroffen. Auch die zwischen Kinderarzt und orthopädischem Chirurgen. Die Folge: Wir bekommen Mangelfächer.

Wie wird die Künstliche Intelligenz die Medizin revolutionieren?

KURZ: Es werden sich Berufe verändern, ganze Spezialgebiete. Augenheilkunde zum Beispiel. Simple Augenuntersuchungen wird man in Zukunft wohl maschinell durchführen. Auch viele chirurgische Fächer werden sich verändern.

Wird es Radiologen noch geben?

MÜLLER: Alles, was mit Bildgebung und Texten zu tun hat, ist hochgradig gefährdet. Ich vergleiche es mit der Labormedizin vor 40 Jahren. Ging man damals ins AKH- Zentrallabor, sah man 50 Leute mit Pipetten, die Säfte mischten und einen Befund erstellten. Geht man heute durch, sieht man eine einzige Maschine, die Millionen Befunde pro Tag auswirft.

Sollen wir uns freuen oder fürchten?

MÜLLER: Freuen. Selbst erfahrene Radiologen können nicht mehr als 100.000 Mammografien im Leben befunden. Die KI macht das aus dem Stand. Die hat in der Sekunde einen Trainingsdatensatz von Millionen, ist immer ausgeschlafen, reproduzierbar und qualitätsgesichert. Vor kurzem war ein Team der Hopkins-Universität bei mir. Die haben mir AI-gesteuerte, vollautonome Gallenblasen-Operationen gezeigt.

Roboter?

MÜLLER: Ja, physical AI. Chinas High Tech-Tanz zum Frühlingsfest mit den Kung-Fu-kämpfenden humanoiden Robotern: Das gibt es auch in der Medizin und geht viel schneller, als ich es mir je erwartet habe.

Was heißt das für die Patienten?

MÜLLER: Wir sind wieder beim Training und den Fallzahlen. Es gibt eine hohe Variabilität im Personal. Der Patient weiß davon wenig, er geht halt zu einem Chirurgen. Und wenn er Pech hat, zu einem nicht so begabten. Diese Qualitätsunterschiede gibt es. Sie sind der Grund, warum sich die KI durchsetzen wird, und mit ihr ein gesicherter Standard. Die Maschine wird vielleicht nicht so gut sein wie ein Spitzenchirurg, aber ziemlich sicher besser als ein schlechter.

KURZ: Das Problem sind die Übergangszeiten. Da werden wir Leute ausbilden müssen, die bei Komplikationen eingreifen können. Die Einführung neuer Technologien verläuft anfangs ja nicht immer glatt. Wenn was passiert, muss es einen Chirurgen geben, der die Gallenblase konventionell operieren kann. Das wird eine Herausforderung.

MÜLLER: Ich bleibe zuversichtlich. Österreich hat tolle Talente, die in der KI-Forschung vorangehen. Die Melanom-Diagnostik ist faktisch in Wien miterfunden worden.

Wird die Künstliche Intelligenz den Krebs besiegen? Mein KI-Butler sagt: „Nein, aber KI wird die Krankheit von der Aura der Unheilbarkeit befreien und zu einem kontrollierbaren Phänomen machen.“ Was sagen Sie denn dazu?

MÜLLER: Ich könnte es nicht präziser beschreiben.

KURZ: Ihr Butler hat Recht.